По современным эпидемиологическим оценкам, в западной цивилизации 1 из 14 человек в популяции страдает личностным расстройством. У вас на Фейсбуке тысяча френдов? Как минимум 70 из них неуживчивые в социуме психопаты. МКБ-11, принятая в мае 2019 года и вступающая в силу в 2022-м, рассказывает медработникам, что с ними делать.

Акцентуанты снова разрешены

Помимо лёгкой, средней и тяжёлой степени выраженности личностного расстройства (читай, психопатии), в МКБ-11 выделили подпороговый уровень расстройства, который соответствует давно и хорошо знакомому понятию «акцентуации характера». Правда, обозначен он как «personality difficulty», «личностное затруднение».

Ацентуанты снова разрешены (а ведь считались устаревшими представлениями, хе хе).

Поясняю на пальцах, достаточно одной руки.

0 Личностные нарушения отсутствуют , все хорошо

1 Personality difficulty (акцентуация ) — Имеются некоторые нарушения, которые проявляются в ограниченном круге ситуаций, но не постоянно . Например, на любой работе первым делом выбирает себе коллегу, с которым начинает конфликт, вражду или соперничество, А дома с женой— пушистый зайка и спарринга не ищет.

2 Расстройство личности — Наличие определенно выраженного личностного нарушения, проявляющегося в широком спектре ситуаций . Например, на любой работе первым делом пытается навязать начальнику свои правила игры, в интернете в любом форуме или группе первым делом пытается отредактировать правила «под себя», А с родителями и женой — пушистый зайка и прогибать никого не желает.

3 Комплексное РЛ — Наличие выраженных проблем, затрагивающих несколько доменов и проявляющихся во всех ситуациях . Например, в ответ на замечания швыряется телефонами, тарелками, папками со стола И на работе, И дома — как и полагается взрывному психопату. Задирается с коллегами, ищет конфликтов с равными по статусу, и быкует, пытается продавить начальство, высшее его по статусу. Комплект выраженных проблем, затрагивающих несколько доменов. Будем наблюдать.

4 Тяжелое РЛ — Наличие выраженных проблем, затрагивающих (обычно) несколько доменов и проявляющихся во всех ситуациях, приводящих к значительному риску для себя или других . Например, в ответ на замечания швыряется бутылками и ножами, И на работе, И дома, И в часы досуга. Лезет в драку и толкает с крыши коллег, с которыми находится в постоянном сравнении-соперничестве-конфликте. Совершил наезд машиной на начальство, после того как получил отказ в нужных датах отпуска. Опасен. Больной, иди лечись! — резюмирует МКБ-11.

Европейских мэтров выкинули с диагностического парохода

В 1904 году Эмиль Крепелин описал 7 типов «психопатической личности». Названия имон дал по сходству с проявлениями основных психических расстройств: Шизоидная – напоминающая шизофрению, циклоидная – перекликается с проявлениями маниакально-депрессивного психоза. Позже Курт Шнайдер сформулировал главный признак психопатов: отклонение от нормативного поведения и выделил 10 типов отклонений (гипертимический, депрессивный, чувствительный-обсессивно-компульсивный, фанатик, тщеславный лжец, эмоционально лабильный, взрывающийся, бессовестно холодный, податливо-безвольный, тревожно-ипохондрический).

В МКБ-11 синдромный или типологизирующий подход отринули полностью. Теперь психопатия — это континуум, сплошной спектр. Ориентироваться в нём надо по тестам личностных черт, а не по клинике (я не шучу).

В основу нового подхода была взята линия, начатая Г. Олпортом, Г. Айзенком и Р. Кэттелом, о диспозициональной (от англ. disposition — предрасположенность) модели личности человека, называемой Big Five “Большой Пятеркой”.

Суть новой модели в том, что преобладание тех или иных личностных черт формирует индивидуальность человека и адаптивный потенциал личности.

Например, у вас тенденция проявлять широкий спектр тревожных эмоций, включая тревогу, гнев, отвращение к себе, раздражительность, уязвимость, депрессию и другие негативные эмоциональные состояния, часто в ответ на даже относительно незначительные фактические или воспринимаемые стрессоры? Шкала Нейротизма и эмоциональной стабильности выявила такую особенность? Добро пожаловать в новую диагностическую категорию Negative affective features, «Признаки негативной аффективности».

Вы игнорируете социальные обязательстве и соглашения, а также права и чувства других? А что у вас по шкале Доброжелательности — антагонизма в Большой пятёрке? Так так так, Dissocial features, «Диссоциальные признаки». Записываем вам также бессердечие, отсутствие эмпатии, враждебность и агрессию, беспощадность и неспособность или нежелание поддерживать просоциальное поведение, часто проявляющееся в чрезмерно позитивном взгляде на себя и склонности к манипуляциям и эксплуатации других.

Вы расторможенный на всю голову? Нет ингибиции (подавления, замедления или прекращения каких-либо реакций, процессов, активности и т. п.)? Ставим «Признаки дезингибиции». В Большой пятёрке это пара Добросовестность — импульсивность . А в МКБ-11 это устойчивая тенденция действовать импульсивно в ответ на непосредственные внутренние или внешние стимулы без учета долгосрочных последствий; черты в этой области включают: безответственность, импульсивность без учета рисков или последствий, отвлекаемость и безрассудство.

Теперь сюрприз. Не секрет, что разрабатываемая ВОЗ международная ICD-11 во многом копирует DSM-5, американскую статистическую разработу. Как выяснилось, иногда у ВОЗ хватает смелости с американцами поспорить. Так в нашу диагностическую жизнь на ближайшие двадцать лет вошли новые герои.

Знакомые ещё древним грекам ананкасты (ἀναγκαστῶς — принуждённый) отряхнулись от архивной пыли и предстали в облике Anankastic features, в диагностической категории «Ананкастные признаки» при расстройствах личности.

Педантичные формалисты в психиатрии позапрошлого века назывались ананкастами. Это было политкорректное по тогдашним временам выражение вместо слова «пруссак», прусский характер. Потом идея тупой муштры забылась, ананкастные характеры стали понимать как способ существования слабых, сомневающихся, психастенических натур в мире, полном неопределённости.

Жёсткие педантичные формалисты после второй мировой войны предстали обороняющимися от неизвестности неврастениками, а спустя полвека и невроз, и неврастению, и неврастеников с психастениками списали в диагностический архив.

И вот, в МКБ-11 возродили.

Домен ананкастных признаков, когда мы говорим о расстройстве личности, характеризуется наличием узкого фокуса на контроле и регулировании собственного поведения и поведения других для обеспечения соответствия вещей индивидуальному идеалу; черты в этой области включают: перфекционизм, персеверация, эмоциональная и поведенческая ограниченность, упрямство, сознательность, упорядоченность, следование правилам и обязательствам.

В Большой пятёрке личностных черт соответствует Открытости опыту — консерватизму . Ну что сказать, в сондиане открытость опыту — консерватизм это d+ и d-, соответственно. Намучаются врачи-статистики без аккорда s+k+p+d- с диагностикой упёртых, идейных в своём стремлении упорядочивать мир вокруг. Одной консервативности мало для понимания клинической картины.

Откликаясь на вызовы новейшего времени, в МКБ-11 выделили домен Features of detachment, «Признаков отчуждённости» (ну или отгороженности, кому как нравится). Они хотели написать «необщительные интроверты», но, видимо, решили не связываться.

В Большой пятёрке это шкала Экстраверсия — отгороженность и низкий уровень экстраверсии соответственно, а в МКБ-11 — эмоциональная и межличностная дистанцированность, проявляющаяся в заметной социальной отгороженности и/или индифферентном отношении к людям; изоляция с очень небольшим количеством или отсутствием привязанностей, в том числе избегании не только интимных отношений, но и близких друзей, отчуждение или холодность по отношению к другим людям, сдержанность, пассивность и отсутствие уверенности в себе, а также сниженный опыт в переживании и выражении эмоций (особенно положительных), до степени ослабления способности испытывать удовольствие.

В диагностическом руководстве DSM-5 существует схожая модель доменов: negative affective, dissocial, disinhibited, а также detached domain traits; а вместо ананкастного – домен психотизма, который отсутствует в МКБ-11. Оцените диагностический баттл, вместо домена k+ про формалистов, домен p+ про психотиков. То же эго-влечение, только сбоку.

Подводя итог теме «как правильно диагностировать психопатию после 2019 года». По новейшим представлениям, домен «Признаки дезингибиции» требует структурированного психологического вмешательства, домен «Негативной аффективности» – когнитивно-поведенческой терапии, а «Признаки диссоциальности» вообще резистентны к терапевтическим вмешательствам и требуют социальных изменений.

Никакой привязки к понятию морального недоразвития, социальной нормы, типам преступлений, как у Шнайдера, или психиатрическим заболеваниям, как у Крепелина. Максимально психологизированная диагностическая схема психопатов из всех возможных. Никого не осуждать, всех понять, простить и протестировать, лечить — только тяжёлые случаи.

Искренне ваша,
Ольга Викторовна